<서식1>

관    내

타 시 도

중학교 전입학 지원서

접수번호

지원자

현주소

재적학교

시/도           시/군/구                중학교

성    명

생년월일

성  별

남  /  여

※ 안양.과천 중학교에 재학하였거나 배정받았던 사실이 있는 경우만 작성

안양.과천

재적교/배정교

중학교

최종재학일

년    월    일

※ 학교폭력가해학생으로 강제전학조치 받은 사실

유   /   무

보호자

주    소

"위 작성한 지원자와 현주소와 같을 경우 <상동>으로 표기"

성    명

관  계

지원자의 (     )

연 락 처

본인은 현주소로 거주지를 이전하였으므로 귀 중학교 제

학년에

전학 하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

※서약사항

1. 본인은 전학 업무 처리를 위한 개인정보 제공에 동의합니다.

2. 위 기록내용이 허위(가거주, 위장 전입, 안양과천 재적․배정사실 은닉,

학교폭력가해학생으로서의 전학사실 은닉)로 확인될 경우 배정 취소되며,

이에 대하여 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

년     월     일

신고자:                (인 또는 서명)

중학교장 귀하

담당자

※ 붙임 : (1) 전 가족이 등재된 주민등록등본 1통

(2) 재학증명서 1통